S. A. M. A.
SYNDICAT DES ANCIENS MEDECINS DES ARMEES EXERCANT UNE 2CARRIERE

Paris, le 02 Mai 2019 

NOM : ………………………………………………………………………………………………… Prénom : …………………………………………………………………………………………….. Adresse : ……………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………….

Ville : ………………………………………… Tél :


IMPORTANT* : Adresse E mail : 

Code Postal : …………………………………… Fax : 

Activité professionnelle : – Médecin Généraliste o – Médecin Spécialiste o 

Mode d’exercice : ………………………
Autre activité professionnelle (exclusive ou non) 

Quelle spécialité? : Date de la mise à la retraite de l’Armée: ………………………………………………………. 

Date d’entrée dans les Ecoles du Service de Santé

  • –  Lyon : …………. 

  • –  Bordeaux : …………. 

  • –  Recrutement collatéral : …………… 
  • Titres scientifiques, hospitaliers et qualification civile : ………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………

    • Sociétés savantes : …………………………………………………………………………………

      • Grade : ……………………………………………………………………………………………….
      • Décorations :
-
- 
-

      • Titre et qualification dans les Armées : ………………………………………………………… 

      • Etes-vous membre, personnellement :
C.S.M.F. o F.M.F. o S.M.L. o Autres Syndicats : o 

Autres responsabilités : 

– Mandat électif : o – Conseil de l’ordre : o – Coderpa : o – Autres : 

Lequel ? – 

1 – Montant de la cotisation annuelle 2019 : 

  
Membre retraité définitif (carrières civile et militaire) : 70€70 Euros 
   
Pour tous les autres : 140140 Euros 
  
1ere année d’installation après départ de l’Armée : 70€70 Euros 
   
Don et Soutien :  

3 Possibilités de règlement : 

– Chèque bancaire ou postal par courrier à l’ordre du SAMA,


– Virement: IBAN DU SAMA : BANQUE HSBC : FR76 3005 6000 9100 9154 0811072


– Paiement en ligne sur le site du SAMA ww.sama-syndicat.com 

La cotisation syndicale est déductible fiscalement, soit à titre de Syndicat Professionnel à hauteur de 66%, (cases 7AC à 7AH de la 2042) soit en frais professionnels déclarés au réel à 100%, quel que soit le montant versé mais de moins de 1% de vos revenus. 

Le : 

Signature :


P. S. : Un justificatif de règlement vous sera adressé dès réception de votre paiement. 

79, rue de Tocqueville 75017 PARIS


tél. : 01.44.29.01.24. fax : 01.40.54.00.66 email : gomedclp@club-internet.fr

SITE INTERNET : www.sama-syndicat.com